FRM/BAAKPSI/45-00
31 JULI 2008

Hal  :      Permohonan Beasiswa Tahun 2011                                               Yogyakarta, ...................................
Super Semar    PPA    BBM    BI    Gudang Garam    Djarum    Lain-nya

Kepada    : Yth. Bapak Rektor Universitas Negeri Yogyakarta
                   Di Yogyakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. Nama lengkap             : ........................................................................
2. Tempat & Tgl. Lahir    : ........................................................................
3. No. Induk Mahasiswa : ........................................................................
4. Fakultas                      : ........................................................................
5. Program Studi             : ........................................................................
6. Semester / Tingkat     : ........................................................................
7. IPK                              : ........................................................................
8. Alamat Tempat Tinggal :...................................................................................................
     / No. HP                       ...................................................................................................
9. Asal SLTA (Propinsi)    : .......................................................................
10. Jumlah kiriman per bulan    : ........................................................................
11. Penanggung utama biaya
      Pendidikan            : 1. Ayah     2.  Ibu       3.  Saudara/famili *)
       Nama                  : .................................
      Pekerjaan             : .................................
      Alamat                 : ....................................................................................................
                                    ....................................................................................................
12. Tidak bekerja pada instansi Pemerintah atau swasta
13. Tidak berstatus sebagai penerima Beasiswa/TID lain
14. Tidak menerima pembebasan SPP
15. Alasan mengajukan permohonan Beasiswa : .......................................................................
      ...............................................................................................................................................
16. Surat-surat keterangan terlampir.

Berminat mengajukan permohonan beasiswa  ......................................  tahun 2011 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil Perguruan Tinggi.

                                                                    Pemohon,

                                                                    .............................................
*) coret yang tidak perlu                                NIM. ....................................

FRM/BAAKPSI/46-00
    31 JULI 2008

SURAT PERNYATAAN BELUM BEKERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama            : ....................................
    NIM            : ....................................
    Jurusan/Program Studi    : ....................................
    Fakultas            : ....................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri/BUMN/BUMD.

Pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagai .............................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambbil oleh Perguruan Tinggi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

                                        Yogyakarta, .........................
                                        Yang menyatakan,

                                       
                                         ............................................

FRM/BAAKPSI/47-00
31 JULI 2008

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI PENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama            : ..................................................................
    Pekerjaan      : ..................................................................
    Alamat          : ..................................................................

Memberikan izin kepada anak saya tersebut di bawah ini :

    Nama            : .................................................................
    NIM               : .................................................................
    Jurusan/Program Studi    : .................................................................
    Fakultas         : .................................................................

Untuk mengajukan beasiswa    ............................................ tahun  2011      

Surat izin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua / wali. Apabila dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan perundangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan.

Demikian surat izin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta dengan penuh kesadaran.

                                    Yogyakarta, ..............................
                                    Yang memberikan izin,

                                        Materai
                                        Rp.6000
                                  
                                             (........................................)

FRM/BAAKPSI/48-00
    31 JULI 2008

SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor :......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah/Kepala Desa.............................Kecamatan.................................    ......
Kota/Kabupaten................................menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama                             : ................................................ ...
Jenis Kelamin                 : ....................................................
Tenpat Tgl. Lahir/Umur   : ....................................................
Agama                           : ....................................................
Kebangsaan                   : ....................................................
Pekerjaan                       : ....................................................
Alamat                            : ..............................................................................................................
................................................................................................................

Mempunyai penghasilan sebulan sebesar Rp ...................................(tentukan perkiraan penghasilan per bulan/rata-rata sebulan)**
Dan mempunyai tanggungan anak sebanyak ..............orang ( di bawah umur 25 th dan belum kawin/bekerja ).

Nama anak yang menjadi tanggungan :

No.    Nama Anak    Tgl. Lahir/Umur    Pendidikan    Status Anak***)
1.              
2.              
3.              
4.              
5.              
***) Tulis anak kandung, anak tiri atau anak asuh, dsb.

Demikian surat keterangan ini dibuat guna kelengkapan pengajuan beasiswa ..............................Tahun 2011.

                                                                                                         ………………,……………………..  

                                                                                                        Lurah/Kepala Desa…………………

                                                                                                             (------------------)
*Coret yang tidak perlu
**Lampirkan Struk gaji bagi pegawai / PNS

FRM/BAAKPSI/49-00
31 JULI 2008

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
Alamat: Jln. Kolombo No. 1 Yogyakarta Telp. 513092, 586168 Psw. 373 Kode pos 55281

SURAT KETERANGAN
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER *)

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
    Nama                             : ........................................................
    NIM                              : ........................................................
    Jurusan/Program Studi    : ........................................................
    Fakultas                         : ........................................................
Telah aktif mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh jurusan atau unit kegiatan mahasiswa. Bukti keikutsertaan dalam kegiatan ditunjukkan berdasarkan surat-surat keterangan, sertifikat dan piagam-piagam penghargaan sebagaimana tercantum di bawah ini :

No.    Nama Kegiatan    Waktu/Frekuensi    Jabatan    Keterangan
1              
2              
3              
4              
5              
6              
7              
8              
9              
10              

Demikian keterangan ini dibuat dan bagi yang berkepentingan harap maklum.

                                        Yogyakarta, ............................                                        Mengetahui :
                                        Pembantu Dekan III,

                                        Drs. Agus S. Suryobroto, M.Pd.
                                        NIP. 19581217 198803 1 001
*) Catatan : Piagam/sertifikat asli harap disertakan
untuk bukti pengecekan

FRM/BAAKPSI/50-00
    31 JULI 2008
             

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
Alamat: Jln. Kolombo No. 1 Yogyakarta Telp. 513092, 586168 Psw. 373 55281

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA TID/BEASISWA/ATAU PEMBEBASAN SPP

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
  
    Nama                                   : ..........................................................
    NIM                                     : ..........................................................
    Jurusan/Program Studi          : ..........................................................
    Fakultas                               : ..........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya sekarang tidak berstatus sebagai penerima atau dalam proses pengusulan TID/Beasiswa atau pembebasan SPP dari manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

                                                  
                                                                   Yogyakarta, ...............................
Membenarkan/Mengesahkan :                    Yang membuat pernyataan,
Pembantu Dekan III,

Drs. Agus S. Suryobroto, M.Pd.                    ...............................................
NIP. 19581217 198803 1 001                        NIM. ....................................

FRM/BAAKPSI/51-00
31 JULI 2008

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
Alamat: Jln. Kolombo No. 1 Yogyakarta Telp. 513092, 586168 Psw. 373 55281

SURAT REKOMENDASI /
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Yang bertanda tangan di bawah ini Penasehat Akademik dari mahasiswa tersebut di bawah ini:

    Nama                             : ............................................
    Nim                                : ............................................
    Jurusan/Program Studi     : .............................................
    Fakultas                          : .............................................

Memberikan rekomendasi untuk pengajuan permohonan Beasiswa .................... tahun 2011 guna menunjang keberhasilan studinya. Berdasarkan pengamatan, mahasiswa tersebut mampu menyelesaikan studi pada waktunya dan dalam tingkah lakunya sehari-hari menunjukkan bahwa mahasiswa tersebut mempunyai :
                        Sangat baik        Baik        Cukup
Disiplin Akademik                     :          ( 4 )                      ( 3 )                    ( 2 )
Integritas Kepribadian               :          ( 4 )                       ( 3 )                    ( 2 )
Kegiatan Ko/Ekstrakurikuler     :          ( 4 )                       ( 3 )                    ( 2 )

Demikian rekomendasi ini, bagi yang berkepentingan harap maklum.

                                                                         Yogyakarta, ...........................
Mengetahui :                                                      Penasehat Akademik,      
Ketua Jurusan .............

...................................                                        ......................................
NIP. ............................                                    NIP. .............................
    
Mengetahui
Pembantu Dekan III,

Drs. Agus S. Suryobroto, M.Pd.
NIP. 19581217 198803 1 001